Samuel Carlsson Tjernström skriver om Thomas Szasz syn på mentalsjukdomar: Enligt Szasz och nutida Szaszianer är de en myt. ”Sjukdom” innebär, enligt dem, observerbara fel på kroppens vävnader. Virus som syns i mikroskop, frakturer eller tumörer som hittas med röntgen, högt blodtryck som mäts på armen.

Vi kan inte se eller mäta så kallade mentalsjukdomar – alltså är de inte sjukdomar alls. Detta är en skarp skillnad, säger Szaszianerna, mellan den vetenskapliga kroppsliga medicinen och den pseudovetenskapliga psykiatrin.

De har fel, men kanske inte av den anledningen som många läsare tror.

Populärbilden av psykisk ohälsa påminner om den medeltida humörläran. Medeltidsläkarna trodde hälsa bestod i en sund balans mellan blod, slem, svart och gul galla. Många nutida människor tror vi är psykiskt friska när vi har balans mellan dopamin, serotonin, oxytocin och kanske ytterligare några signalsubstanser – vi blir mentalsjuka när balansen rubbas. Lyckligtvis kan man ofta rätta till balansen med psykofarmaka.

Szaszianerna har rätt i att populärbilden är ovetenskaplig. Det finns en del intressanta korrelationer mellan neurologi och psykisk (o)hälsa, men inte mer än så. Szaszianerna har emellertid fel i sin snäva syn på både sjukdomsbegreppet och vad kroppslig medicin handlar om. När det gäller moraliskt ansvar, så har de halvrätt.

Det finns ingen konsensus om vad ”sjukdom” innebär. Medicinprofessorn Kari Tikkinens forskargrupp undersökte både lekmäns och vårdpersonals uppfattningar. De allra flesta ansåg att bröstcancer, lunginflammation och schizofreni är sjukdomar. Mycket få – men inte noll! – personer räknade in skallighet, åldrande och rökning. För spänningshuvudvärk, ångestsyndrom och laktosintolerans rådde stor oenighet. Skillnaderna mellan lekmäns, läkares och sjuksköterskors bedömningar var – kanske överraskande – liten.  

Filosoferna är inte heller överens. Christopher Boorse har försökt formulera en värderingsfri definition av sjukdom som statistisk avvikelse från normal funktion, men de flesta filosofer inkluderar någon normativ komponent. Jerome Wakefield föreslog ”skadlig dysfunktion”. Quill Kukla argumenterar för en pragmatisk hållning som, extremt kortfattat och förenklat, fokuserar på om det hjälper eller stjälper att kalla ett tillstånd för ”sjukdom” och behandla det medicinskt.

Zsuzsanna Chappell försvarar konceptet mentalsjukdom, och argumenterar för att vi behöver åtminstone fyra olika sjukdomsbegrepp:

Krämpor är när man är sjuk i fenomenologisk bemärkelse: man upplever sig sjuk. Kroppen eller psyket fungerar inte som det ska, och det som brukar vara enkelt blir svårt. Relationen till andra människor, den omgivande miljön, eller till och med sig själv försämras.

Åkommor har man när man är sjuk i fysiologisk bemärkelse: något har gått fel i kroppen. Detta begrepp liknar alltså Szaszianernas.

Ohälsa kan låtas beteckna sjukdom i rent medicinsk bemärkelse. Medicinsk sjukdom innefattar allt somläkare diagnostiserar och sjukvården behandlar. 

Opasslighet är när man är sjuki en socialt erkänd bemärkelse. Det kan vara när man sjukskriver sig från jobbet, håller sig hemma, förklarar sina problem för vänner och familj, som i sin tur svarar med krya-på-dig-önskningar. Exakt vad opasslighet innebär varierar mellan kulturer och tidsperioder.

Ovanstående sjukdomsbegrepp överlappar ofta, men inte alltid. En vanlig förkylning har fysiologiska orsaker (virusinfektion) och kan ge kännbara krämpor utan att vara ett fall för sjukvården. Någon som lider av psykisk ohälsa kan ha psykiska krämpor, vara opasslig, diagnostiseras och behandlas (kanske framgångsrikt!) i vården, även fast hen inte lider av någon fysiologisk åkomma.

Vidare så är den kroppsliga medicinen ett större och spretigare område än Szasz och hans efterföljare erkänner. Svårt ryggont är en av de vanligaste kroppsliga anledningarna till långtidssjukskrivning. Ändå finns bara svaga korrelationer mellan problemet och avvikelser man kan se på röntgen. Liksom psykiatriker, så måste ryggläkarna också diagnostisera och sjukskriva baserat på vad patienten själv berättar om sitt lidande.

Szaszianerna målar ofta upp den kroppsliga medicinen som värderingsfri, till skillnad från psykiatrin. Det är nog sant att psykiatrin är mer beroende av samhälleliga och kulturella värderingar än kroppslig medicin. 

Men de flesta filosofer anser att ”sjukdom” måste definieras delvis normativt, och hela vårdapparaten bygger på värderingen att det är bättre att vara frisk än sjuk. Även långt mer kontroversiella värderingar går att hitta överallt i kroppslig vård – det finns en hel kritisk funktionshinder-litteratur kring detta ämne!

Över huvud taget skulle den kroppsliga medicinen krympa rejält om vi inskränkte den till endast sådant som passar in på Szaszianernas snäva bild. Jag har redan nämnt svåra ryggproblem som inte hittas med fysiska undersökningar. Om vi bara ska vårda fel på kroppen, så får vi dessutom lägga ner det mesta av verksamheten på mödravårdscentraler och förlossningsavdelningar. 

Men Szaszianerna har ändå en viss poäng gällande moraliskt ansvar. Filosofer är ofta överdrivet förtjusta i att deklarera psykiskt sjuka och funktionshindrade människor ansvarsbefriade.

Jag har själv publicerat om detta, i referentgranskade tidskrifter och antologier liksom här på Svensk filosofi. Botemedlet är dock inte att vifta bort mentalsjukdomar som hitte-på, och hävda att alla minsann är lika ansvariga för sina handlingar. Det vi behöver är mer nyans.

De allra flesta människor är moraliska agenter i någon mån. Det gäller även personer med psykiatriska diagnoser – till och med tyngre sådana. Men förvirring, förlamande skräck, överväldigande känslor eller motsatsen, ”känslodöd” och enorma svårigheter att motivera sig, impulsivitet som i extremfallet kan göra att man nästan känner sig besatt av sina egna impulser – allt sådant måste tas med i beräkningen när man funderar över någons ansvar.

Ansvar och klandervärdhet är en gradfråga. Någon som beter sig illa efter att hens bebis fått kolik och hållit hen vaken hela natten är mindre klandervärd än någon som gör samma sak i utsövt tillstånd. Någon som känner sig trängd, pressad eller nervös kanske inte beter sig optimalt, men vi tar hänsyn till sådana svårigheter.

Vi behöver bli bättre på att sätta oss in i andras situation, empatisera och graderaansvarshållandet, även när någon har en psykiatrisk diagnos.