Tänk dig att det pågår en pandemi och du arbetar som ansvarig läkare på en intensivvårdsenhet. Enheten är full så när som på en intensivvårdsplats. Det plingar till i datorn och du ser att du fått in två remisser på patienter som på andra enheter inom vården bedöms ha behov av intensivvård vid exakt samma tidpunkt. Hur ska du nu välja vilken patient som ska få den enda kvarvarande platsen?

Eftersom du upplever det obehagligt att behöva värdera vilken av patienterna som bör få platsen tänker du att man kanske kan lotta om vem som ska få den. Du kommer ihåg från dina avlägsna filosofistudier att det har funnits filosofer som föreslagit lotterier som lösning på fördelningsproblem inom vården (Persad et al). Så finns det skäl att tillämpa ett lotteri i denna situation? Låt oss undersöka det.

Det verkar finnas i grunden tre olika sätt på vilket du kan tillämpa ett lotteri i den här situationen.

1. Utan att göra någon ytterligare bedömning av remisserna drar du lott mellan de två patienterna – dvs. lotteriet används som den enda prioriteringsgrunden för att avgöra frågan i denna situation.
2. Du gör en bedömning av sådant som hur svårt sjuka är patienterna, hur stor nytta kan intensivvården bidra med – men du vill också lägga till ett lotteriförfarande till dessa bedömningar.
3. Du gör en bedömning av sådant som hur svårt sjuka är patienterna, hur stor nytta kan intensivvården bidra med – och om det visar sig att de är lika svårt sjuka och kan gagnas lika mycket – då drar du lott.

I version 1 används lotteri som den enda bedömningsgrunden. Huvudskälet till att använda lotteri som enda bedömningsgrund vore att de två patienterna får en lika stor chans att få ta del av den nytta som intensivvårdsplatsen kan bidra med. Ett klassiskt fall av att ge två personer exakt lika möjligheter.

När du tittar lite närmare på de två remisserna upptäcker du dock att den ena är en s.k. egenremiss som patienten själv skickat in. Hen har drabbats av överansträngningsastma när hen varit ute och sprungit och upplever sig ha behov av respiratorvård.

Den andra patienten är remitterad från medicinkliniken med stor lungpåverkan på grund av covid-19. Att du i den situationen skulle använda lotten och ge lika möjligheter till de båda patienterna, trots att den ena patienten har ett övergående tillstånd och inte kommer att gagnas av intensivvården (utan snarare riskerar att lida skada) är uppenbarligen inte rimligt.

Du inser snabbt att det behövs någon form av kvalifikationskriterium för att få ta del av lotteriet – där en tillräcklig svårighetsgrad för att intensivvård ska vara indicerad, och en möjlighet att göra nytta med intensivvården förefaller vara rimliga inträdeskriterier – med andra ord att det krävs ett medicinskt behov. Därmed faller version 1 – lotteri kan inte vara den enda prioriteringsgrunden i denna situation.

Hur står sig version 2, där lotteri används som ett “jämbördigt” kriterium vid sidan av andra relevanta kriterier? Anta att scenariot fortlöper som följer. Du sorterar bort egenremissen och medan du funderar har det kommit in ytterligare en remiss för en patient. Nu har du återigen två patienter, som du efter en snabb koll inser båda uppfyller kriterierna för intensivvård. Det visar sig att båda patienter är lika svårt sjuka, så ingen skillnad där, men din bedömning är att de har olika prognos för att gagnas av intensivvården på lång sikt.

Den ena patienten är i 50-årsåldern medan den andra är 82, ingen verkar ha några andra underliggande sjukdomar som försämrar prognosen på kort sikt – skillnaden består då i överlevnadsvinsten för de båda patienterna. Du kommer fram till att det finns skäl att väga in den. Utifrån den kunskap du har nu, så förefaller 50-åringen kunna vinna i storleksordningen dubbelt så många år som 82-åringen utifrån vad vi vet generellt om människors förväntade livslängd i Sverige.

Samtidigt, ett sådant val förefaller så definitivt – det ger inte 82-åringen någon chans alls i denna situation. Lösningen skulle kunna vara ett viktat lotteri – och utifrån det får 50-åringen två lotter och 82-åringen en lott – dvs. 50-åringen får dubbla chanser i relation till att hen kan vinna dubbelt så många år. Låt oss anta att du drar en lott och att 82-åringen får platsen.

Är detta rimligt? Eftersom pandemin i stor utsträckning drabbar äldre personer inser du att det inom den närmaste tiden kan komma in ett flertal remisser – låt oss säga att de handlar om patienter med samma goda kortsiktiga prognos som 50-åringen men i åldern 78, 81, 84, 88. Varje gång det blir en plats ledig fortsätter du med samma viktade lotteri, men det skulle kunna vara så att 50-åringen har en otrolig otur och att de nästa 4 platserna tillfaller 78-, 81-, 84- och 88-åringen.

De facto skulle då det kriterium som du tillmätte vikt, dvs. storleken på patientens överlevnadsvinst, inte ha någon inverkan alls på utfallet. Detta skaver!

Till skillnad från andra situationer när vi viktar eller väger olika kriterier mot varandra, och de får påverka utfallet i relation till sin vikt – så förefaller lotteriet kunna neutralisera den vikt de ges in i själva beslutet. På lång sikt, kommer naturligtvis viktningen slå igenom – men då är tyvärr 50-årigen redan död. Du blir mer tveksam till att använda det viktade lotteriet och inser också att man skulle kunna betrakta det som att 82-åringen redan vunnit i lotteriet genom att klara sig så här länge innan hen blev allvarligt sjuk, medan 50-årigen varit mindre lyckosam. Utifrån detta överger du tanken på att använda ett viktat lotteri och bestämmer dig för att istället ge 50-åringen den sista platsen.

Det finns fortfarande utrymme för version 3, där lotteri används som en “tie-breaker” när andra faktorer är lika. Anta att det nu blivit ytterligare en plats ledig, men också kommit in en ny remiss. Det visar sig att den nya patienten är i princip identisk med 82-åringen, samma svåra tillstånd, och samma prognos för att intensivvården ska göra nytta. Du kollar på födelsedatumet och ser att hen också är född 1940.

Eftersom detta förefaller vara en helt osannolik situation, så går du igenom alla parametrar igen och det ser verkligen ut som om de vore kopierade från varandra. Du funderar på om du ska dra lott, eller om du bara ska följa kön – dvs. låta den första 82-åringen få platsen. Du ringer upp remitterande läkare i båda fallen. Det visar sig att man i bägge fallen hade tänkt avvakta lite med att skicka remissen, trots att patienterna kom in samtidigt på sjukhuset. Närstående låg dock på för läkaren skulle skicka remiss för den första patienten och därför kom den iväg lite tidigare. Du inser att kön inte direkt är ett jämlikt instrument för att ge vård, och bestämmer dig för att lotta mellan patienterna. Det visar sig att den första patienten får platsen.

En slutsats av detta exempel är att om lotteri ska användas i fördelningen av begränsade resurser i denna typ av fall, så förefaller den rimligaste användningen vara i de fall när andra kriterier faller ut lika. Under pandemin finns det exempel på när man har föreslagit en användning av lotteriprincipen på just det sättet i de riktlinjer som tagits fram i Alberta, Kanada. Som antyds i exemplet så kommer troligtvis kommer en sådan princip ytterst sällan tillämpas och blir därmed kanske mer av teoretisk betydelse. Detta beror dock på hur man tolkar lika – man kan tänka sig att det räcker att fallen är tillräckligt lika i termer av prognos för förväntad överlevnad (om det är det huvudsakliga kriteriet) – exempelvis att man behandlar en 75- och en 80-åring med god initial prognos lika. En intressant version av likabedömning skulle kunna handla om att vi har lika stor kunskapsbrist om de relevanta faktorerna, exempelvis att vi bedömer att vi inte på ett meningsfullt sätt kan bedöma den långsiktiga prognosen för de båda patienterna och därmed väljer att betrakta dem som lika. I båda dessa fall kan det dock uppstå svåra gränsdragningsfall – när är de tillräckligt lika, när har vi för stor kunskapsbrist?

Även om vi skulle acceptera att det finns goda skäl att tillämpa en lotteriprincip som en ”tie-breaker” i dessa fall, så återstår naturligtvis en mängd frågor att reda ut. Skulle detta få acceptans och ses som legitimt av läkare och annan vårdpersonal, patienter, närstående? En studie i Storbritannien indikerar att det kan finnas ett sådant stöd (Wilkinson 2020), men om det skulle gälla även om det tillämpas i ett skarpt läge är naturligtvis en annan fråga. Hur ska man lösa det rent praktiskt? Lappar i en burk verkar inte kunna garantera likvärdighet, snarare krävs det kanske snarare någon form av slumptalsgenerator som styr valet. Det krävs förmodligen också någon form av procedur som kan garantera att lotteriet har gått till på rätt sätt, kanske en notarius publicus eller motsvarande som bevakar detta. Då uppstår också frågan om detta kan lösas på ett tidseffektivt sätt – givet de snabba beslut som kan krävas i den typen av situation vi pratar om.

I exemplet antogs att 50-åringen får delta i ett nytt lotteri även om hen förlorar ett första sådant – hur ska man se på det från ett etiskt perspektiv? Återigen finns det frågor som måste besvaras. Ska hen eller hens närstående informeras om det? Man kan föreställa sig det nästan tortyrliknande förhållandet att ges nytt hopp som ständigt tas ifrån en, kanske vid upprepade tillfällen. Om det inte informeras – hur ska beslutet kommuniceras istället? Dessa typer av argument, om de kan ges empiriskt stöd, skulle kunna tala emot att tillämpa lotterier och istället välja ett kösystem eller bara låta läkarens bedömning avgöra i dessa troligen begränsade fall som det skulle röra sig om – dvs. att det som kanske är mest rättvist i situationen får ge vika för det som skapar minst oro eller helt enkelt accepteras av de berörda parterna.

Min egen slutsats är att det i nuläget finns för många outredda frågor kring användningen av lotterier i denna typ av situation för att de ska kunna användas i medicinsk praxis, och i de förarbeten som ligger till grund för den lagstiftning som finns kring vårdens prioriteringar, avråder man från att använda lotteriprinciper (Socialdepartementet 1995).