Psykiatrins filosofi började utkristallisera sig som en egen underavdelning någon gång på 1990-talet och är därför ett ganska nytt fält. Numera pratar man också allt oftare om galenskapens filosofi som ett eget fält. Vi har inte kommit så långt att området fått sin egen ”handbok” än, men jag och brittiska kollegan Zsuzsanna Chappell har i alla fall skrivit ett kapitel om galenskapens filosofi för den kommande Oxford Research Encyclopedia of Disability Studies.

Psykiatrins och galenskapens filosofi överlappar förstås. I grova drag kan man dock säga att psykiatrins filosofi traditionellt sett har mer av ett utifrån-perspektiv, medan galenskapens filosofi utgår mer från våra egna upplevelser. Ibland skiljer man också på galenskapens filosofi och galen filosofi. Det förstnämnda tar sig an samma frågor som psykiatrins filosofi – applicerar filosofiska analyser på galna eller psykiatriska fenomen – men från de berördas perspektiv. Det sistnämnda applicerar galna sätt att tänka, galna intuitioner och erfarenheter, på traditionella filosofiska frågor.

Min artikel ”Radical Psychotic Doubt and Epistemology” sträcker sig över båda. Jag diskuterar ett fenomen som jag kallar för ”radikalt psykotiskt tvivel” (RPT). Det står för ett brett och djupt tvivel på den ”vanliga verklighet” som de flesta människor är överens om. I artikeln analyserar jag RPT, hur det upplevs och vad det innebär. Jag diskuterar dess kliniska implikationer; till exempel fungerar inte så kallad ”verklighetsprövning” om tvivlet är alltför stort. Vidare undersöker jag några kunskapsfilosofiska problem som aktualiseras av RPT.

Låt oss börja med vad RPT innebär. I politiskt polariserade tider pratar man ibland om att den klimatkrisförnekande och aborthatande extremhögermannen lever i ”en annan värld” än den feministiska miljöaktivisten. Och det finns förstås djupa skillnader mellan deras världsbilder.

Samtidigt har många filosofer påpekat att det finns en massa saker som nästan alla är överens om. Till exempel går ”alla” med på att jorden har funnits väldigt länge. Kreationister kan envisas med sex tusen år snarare än fyra och en halv miljard, men de håller med om att jorden har funnits i oräkneliga generationer. Det är inte så att den skapades för fem minuter sedan, komplett med redan vuxna människor som har falska minnen av långa liv.

”Alla” går med på att det finns många människor på jorden, att människor är gjorda av kött och blod, och så vidare. Listan på självklarheter som ”alla” håller med om, oavsett var de befinner sig på det politiska spektrumet, kan göras lång – förmodligen så lång att det är omöjligt att lista varje påstående som är så självklart att ”alla” håller med om det.

Anledningen till att jag sätter ”alla” inom citationstecken är dock att psykotiska tillstånd kan få en att tvivla på det mesta.

RPT är brett, det handlar om hela verkligheten. Man kan oroa sig över möjligheten att den vanliga världen bara är en illusion, som i filmen the Matrix där huvudpersonen plötsligt inser att allt han hittills upplevt var en datorsimulering. Man kan fundera över existensen av alternativa verkligheter och risken att svepas i väg till ett annat, farligare universum än detta. Det är också ett djupt tvivel som känns:Att verkligen drabbas av RPT är något helt annat än att bolla med skeptiska tankeexperiment på filosofiseminariet.

Många psykiatriker, psykologer, och till och med filosofer som diskuterar psykotiska fenomen på tryggt avstånd, tror att RPT måste vara möjligt att motbevisa i princip. Psykotikern kanske inte lyssnar på de kloka argumenten eftersom hen är just psykotisk och inte går att nå fram till, men det finns bra argument. Kunskapsfilosofin lär oss dock att det inte är så enkelt.

”Agrippas trilemma” är ett antikt filosofiskt argument för skepticism – tesen att kunskap är omöjligt. Du kan bara veta att P om du har bevis för P. Men hur kan du veta att bevisen är att lita på? Har du bevis för bevisen? Om svaret är ”ja,” hur fortsätter denna beviskedja? Vad har du för bevis för bevisen för bevisen? Det verkar bara finnas tre alternativ här:

1. En oändlig kedja av bevis som aldrig tar slut.

2. Kedjan slutar i någonting som ”vi bara vet, så det så”.

3. Beviskedjan leder tillbaka dit vi började, det blir ett cirkelresonemang.

Alla tre alternativen verkar problematiska – så hur kan vi alls veta någonting?

Andra filosofer introducerar skepticismen genom tankeexperiment om storskaliga illusioner. Hur kan vi veta att illusionen inte är sann? På 1600-talet diskuterade till exempel Descartes möjligheten att hela hans tillvaro var en hallucination skapad av en demon. Emot honom skulle vi kunna hävda att magiska demoner inte finns, men då baserar vi vårt argument på vetenskap som bygger på undersökningar av en värld vars naturlagar kanske bara hittats på av demonen, en demon som själv lever i ett ”meta-universum” där andra regler gäller.

Senare filosofer gillar datorsimuleringar. Det kan finnas tekniska och fysiska argument för att exempelvis en Matrix-simulering är omöjlig. Men då utgår vi från vetenskap som bygger på undersökningar av världen som vi känner den. Om världen som vi känner den bara är en datorsimulering, så kanske ”meta-universumet” där den simulerande datorn befinner sig fungerar enligt andra naturlagar än de som gäller inom simuleringen. Och så vidare.

Slutsatsen är klar: Djupa tvivel på verkligheten kan inte motbevisas på något enkelt vis. De flesta tror ändå att skepticismen kan undermineras med filosofiska argument: Få kunskapsfilosofer är själva skeptiker. Så kallade gångjärnsepistemologer, reliabilister och andra grupper inom kunskapsfilosofin har lagt fram sofistikerade argument som ska visa att ”vår” naturliga och spontana tillit till den vanliga verkligheten är rättfärdigad. Självklarheter som att världen är gammal, att det finns många människor, att vi är gjorda av kött och blod, att vi överlag kan lita på våra sinnesintryck även om de slår fel ibland, och så vidare, kanske inte ens, i strikt bemärkelse, utgör trosföreställningar som vi har kunskap om. De kanske är något annat än trosföreställningar. De kanske utgör något annat och mer grundläggande än kunskap. Men de är hur som helst rationellt rättfärdigade. Vi kan och får lita på dem, och när alla dessa självklarheter finns på plats så kan vi bedriva vetenskap och argumentera som vanligt.

Dessa argument visar, i bästa fall, att människor för vilka den vanliga verkligheten redan ter sig självklar är rationellt rättfärdigade att fortsätta tycka så. I min artikel framhåller jag att argumenten är irrelevanta för galningen som redan lider av RPT. Detta visar på en intressant och problematisk svaghet hos dem.

Jag led av RPT och blev patient i psykiatrin långt innan jag började studera filosofi. I brist på filosofisk skolning kunde jag inte beskriva mitt problem i kunskapsteoretiska termer, men jag märkte ändå att min psykiaters försök att argumentera med mig var otillfredsställande, och att det han sa ofta verkade gå i cirklar. Det gjorde mig frustrerad. Förmodligen honom med.

Det är viktigt att vårdpersonal inser hur djupt tvivel på verkligheten kan gå. Viktigt att inse att så kallad ”verklighetsprövning” – där man försöker få patienter att inse att de lider av vanföreställningar, genom att uppmana dem att fråga sig vilka bevis de har eller inte har för sina trosföreställningar – kan misslyckas av andra anledningar än att patienten bara är envis och irrationell i sin psykos. En sådan insikt leder inte till någon enkel lösning av patienternas problem, men kan i alla fall bidra till ökad empati, respekt och förståelse. Detta är nog så viktigt.

Inga argument har kraften att övertyga den som inte vill låta sig övertygas: Det finns mängder av exempel på detta sorgliga faktum. Men anta att jag tänker rationellt, är villig att lyssna och till och med vill tro att ”den vanliga verkligheten” är den enda som existerar eftersom jag inser att jag skulle må bra av att anamma denna trosföreställning. Om ett argument för denna existens ändå inte kan övertyga mig, så är det ett svagt argument. Problemet med anti-skeptiska filosofiska argument är att de inte kan övertyga den RPT-drabbade galningen även om galningen endast lider av bisarra och skrämmande upplevelser, men har behållit sitt vanliga rationella tänkande, och dessutom vill övertygas.

Existensen av radikalt psykotiskt tvivel har också intressanta implikationer för evidentialism och pragmatism – två teorier om vad som krävs för att vara rättfärdigad att tro någonting, till exempel att den vanliga verkligheten är den enda som finns.

Enligt evidentialismen behöver du tillräckliga bevis. Anta att jag går i skogen efter ett snöfall. Jag ser spår av stora tassar, men inga människospår bredvid. Jag vet tillräckligt om djurspår för att dra slutsatsen att de är från hund eller varg. Förmodligen en stor hund som sprungit bort, då vargar är så ovanliga. Men det skulle kunna vara en varg på vandring. Enligt evidentialismen är jag rättfärdigad att tro ”en hund eller varg har lämnat dessa spår”. Eftersom jag saknar tillräckliga bevis så bör jag dock inte tro ”det var en hund”, eller, för den delen, ”det var en varg”.

Ibland måste man förstås agera, även fast man saknar tillräckliga bevis. Anta att en bombtekniker saknar bevis för vilken kabel som ska klippas av för att desarmera bomben. Om hen inte gör något alls så kommer bomben att explodera om tio sekunder. I detta läge är det bättre att chansa än att göra ingenting – femtio procents chans att överleva i stället för noll. Enligt evidentialismen bör bombteknikern ändå inte tro att vare sig den röda eller den gröna kabeln är den rätta. Hen kan klippa en på måfå utan att tro något särskilt.

Enligt pragmatismen däremot kan det ibland vara berättigat att tro utan tillräckliga bevis. William James beskrev hur han slets mellan kristendom och agnosticism. När han levde, på 1800-talet och det tidiga 1900-talet, framstod inte agnosticism som neutralt. Det var en radikal position att säga att vi omöjligt kan veta något om Guds existens, och den lutade mer mot ateism än kristendom. James hade vänner i båda lägren och tyckte båda hade goda argument. Det finns förstås en massa religioner i världen, skrev James, men övriga var inte reella alternativ för honom. Han skulle inte kunna välja att tro på vilken religion som helst och verkligen göra det. Däremot skulle han kunna bli antingen kristen eller agnostiker på riktigt. Men vilket av dem? Han måste ta det ena eller det andra. I ett sådant läge – när det inte finns något neutralt tredje alternativ, och bevisen är otillräckliga – så får man välja vad man ska tro.

Generellt anses evidentialismen mer förnuftig och konservativ, medan pragmatismen anses väldigt radikal och kontroversiell. Men när vi applicerar dessa teorier på galenskap och RPT blir utfallet, intressant nog, det motsatta.

Som jag nämnt ovan så led jag av svårartad RPT när jag först blev patient i psykiatrin. Jag var rädd för att demoner från en annan verklighet förföljde mig och ville döda mig. Min psykiater ville ge mig antipsykotisk medicinering. Om demonerna inte fanns på riktigt så vore det vettigt att ta medicinen – då kanske jag slapp vara skräckslagen hela tiden. Men om de fanns på riktigt så skulle pillren i värsta fall göra mig blind och döv för dem, och alltså utsätta mig för än större risker.

Eftersom mitt tvivel var så stort så gick det inte att motbevisa. Vi vet att den vanliga verklighet som de flesta människor delar inte innehåller några mordiska demoner, men så fort vi börjar diskutera andra verkligheter där andra regler gäller har vi övergett vetenskapens och det sunda vardagsförnuftets område. Utifrån en evidentialistisk teori om rättfärdigande så borde jag alltså lämna frågan om demonverklighetens existens öppen. Jag borde också avstå från medicinering, ta det säkra före det osäkra. Ändå bestämde jag mig för att ta pillren. Jag ville troatt det inte var på riktigt, ville få ett slut på skräcken, ville det så starkt att jag till slut bara bestämde mig för att tro.

Denna vilda pragmatism är samtidigt det vettiga valet enligt de flesta psykiatriker. Från psykiaterns sida verkar patienten helt enkelt ha skärpt sig. Äntligen slutade hen noja över vad som var verkligt och inte; äntligen tar hen sina mediciner.

2018 slutade jag med medicinerna igen, eftersom de förlorat sin effekt. Då fungerade inte heller pragmatismen. Utan pillren så trängde sig andra verkligheter på. Att konstant bita sig fast i den ”vanliga” verkligheten på ren och skär viljestyrka gick inte. Det blev för mentalt utmattande, var ingen långsiktigt hållbar strategi. I stället intog jag en skeptisk hållning, där jag avhöll mig från några bestämda slutsatser om verkligheten. Jag utarbetade handlingsstrategier som kunde rättfärdigas oavsett, vilket jag också skriver om i artikeln. I stället för att upprepa gång på gång att demonvärlden och dess mordiska invånare absolut inte finns, så fokuserade jag på att jag fortfarande lever. Om demonerna finns, så har de hotat mig hur länge som helst utan att någonsin göra allvar av hoten. Jag borde sluta oroa mig vid det här laget. Om de inte finns så behöver jag inte heller oroa mig. Jag behöver alltså inte ta ställning; kan omfamna skepticismen och inte tro något särskilt.

Den här skeptiska strategin stämmer överens med evidentialismen. Det finns inga argument som kan motbevisa det radikala psykotiska tvivlet, och i avsaknad av bevis bör man inte tro något. Det är alltså rätt att lämna frågan om demonvärlden öppen. Detta framstår dock som vansinnigt radikalt i psykiatrisammanhang – en intressant implikation som galenskap och RPT har för kunskapsfilosofin. Åt det andra hållet, så visar mitt fall hur kunskapsfilosofiska teorier, som klassisk skepticism, har potentialen att hjälpa galningar att leva med oss själva.

Inte bara mitt fall, förresten. På senare tid har fler och fler filosofer, så att säga, kommit ut ur galenskapsgarderoben. Det kanske inte borde vara så förvånande. Som Marga Reimer skrev: Det finns en hel del frågor som bara filosofer och galningar får för sig att ställa. I bästa fall får vi en härlig korsbefruktning som hjälper båda sidor.